直肠癌低位吻合术后排便功能评价
作者：韩方海 吴凌云 刘朝阳 张 宁
单位：青岛市(266043)山东省青岛市第四人民医院外科
关键词：直肠癌 低位吻合 排便功能
齐鲁肿瘤杂志980319
摘 要 目的 评价低位直肠癌低位吻合术后排便功能。方法 对67例低位直肠癌用经肛门环扎结肠直肠(肛管)吻合术，术后随访排便功能2～3年。以徐忠法五项十分评价标准，结合肛门指诊，吻合口位置，术后时间综合分析判断。结果 排便功能优良率71%，吻合平面在外科肛管：排便控制良可率100%；正常便意76%；排便感觉区分率98%。肌间沟平面：排便控制良可率80%左右，排便次数无一定规律。结论 吻合平面与排便功能有关，保留解剖肛管可有良好控制力。区分感觉和吻合平面无关。保留正常便意需保留齿线以上2～4cm直肠。术后3～6个月排便功能有一定程度恢复。
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Evaluation of Anal Function in Rectal Carcinoma after Low Anastomosis Operation
Han Fanghai,Wu Lingyun，Liu Zhangyang,et al.
(Department of surgery,Fourth People Hospital,Qingdao 266043)
Abstract Objectives To evaluate of anal function in rectal carcinoma patients after low anastomosis operation.Methods 67 cases of low rectal carcinoma were followed up for 1～3years about anal function after circumdesisal colon～rectum(anal) anastomosis through anus.The analysis and decision were done according to Xu Zhongfa valuating standard digital examination of rectum,anastomotic position and postoperative period.Results The rate of good anal function was 71%.The anastomotic position was at surgical anal level,normal anal function was 100%;at anatomical anal level,normal anal function 100%,mormal sensation of defecation 48%,ability to distinguish different sensation of defecation 98%;at white line level,normal anal function 86%,normal sensation of defecation 33%,ability to distinguish different sensation of defecation 80%.There wasn't a certain regulation about numbers of defecation.Conclusions Anastomotic position related with anal function.The control of defecation was normal in remaining anatomical anal.There wasn't relation between anastomotic position and ability to distinguish sensation.The sensation of defecation was normal if rectum of 2-4 cm above dentaleline was remained.And function recovered in some degre during 3-6 months after operation.
, 百拇医药
Key words Rectal carcinoma Low anastomosis
我院自1993～1995年对低位直肠癌进行了环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术。随访了67例病人，评价其排便功能，报告如下。
1 材料与方法
1993年～1995年随访了直肠癌低位吻合术后1～3年共67例病人的排便功能。因有吻合口狭窄2例，局部复发3例外，对62例进行了分析。其中，男40例，女22例，年龄33～69岁，平均年龄54.9±1.6岁。用支撑吻合管完成结肠-直肠(肛管)吻合术(图1)其中吻合平面：括约肌间沟14例，解剖肛管23例，外科肛管23例。根据肛门控制力、便意、排便感觉、排便次数、时间，结合肛门指诊，评价排便功能。统计学用X2检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1吻合平面与肛门控制力 排便时能控制稀便者为良，能控制成形便不能控制稀便者为一般，不能控制成形便者为差。
表1 吻合平面与肛门控制力
总例数
良
一般
差
肛间沟
14
4
8
2
解剖肛管
, 百拇医药
23
16
7
0
外科肛管
25
18
7
0
合计
62
38
22
2
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2.2 吻合平面与便意表2 吻合平面与便意
正常(百分比%)
异常～无(百分比%)
肛间沟
3(22)
11(78)
解剖肛管
11(48)
12(52)
外科肛管
19(76)
6(24)
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合计
33(53)
29(47)
P <0.012.3 吻合平面与排便感觉 能够区分排气、排便并能感觉排便全过程为优，能区分排气、排便为可，不能区分排气、排便为差。
表3 吻合平面与排便感觉
总例数
优(百分比%)
可(%)
差(%)
肛间沟
14
, 百拇医药
8(57)
3(21.5)
3(21.5)
解剖肛管
23
12(52)
9(39)
2(8)
外科肛管
25
14(56)
11(44)
0(0)
, http://www.100md.com
合计
62
34
23
5
P>0.052.4 手术后时间与肛门控制力
表4 手术后时间与肛门控制力
总例次数
良
一般
差
肛间沟
16
, http://www.100md.com
5
9
2
解剖肛管
30
12
15
3
外科肛管
36
28
8
0
合计
, 百拇医药
2282*
45
32
5
*排便例次数 P<0.01
2.5 肠癌环扎式低位吻合术后与吻合器术后排便评分比较
表5 环扎式位吻合术后与吻合器术后排便评分比较
3 讨论
正确评论直肠癌低位吻合术后排便功能是决定保肛手术临床价值的关键。评价排便功能检查方法较多，尽管测定肛管、直肠压力、容量正常，术后排便功能并不满意。本文以排便时肛门控制力、排便时感觉、便意、排便次数、排便时间综合分析来评价排便功能实际情况[1]。吻合口在齿线以下(肌间沟)者22%有正常便意。吻合口在齿线以上0～2cm(解剖肛管)者48%有正常便意。吻合口在齿线以上2cm以上(外科肛管)者76%有正常便意。说明维持完整的便意应保留齿线以上2cm以上直肠(盆腔出口处)。吻合口在解剖肛管的部分病例排便次数无明显规律，2～4天排便1次，每次20～40分钟不等，伴有排便不尽感，需6～20次达到排便满意。便后肛门周围疼痛、湿疹，粪块由干硬、黄软到稀便，其排便次数无明显规律性和Park在1982年报道一致[2]。排便反射的建立有赖于肛侧直肠肛管长度，维持正常便次数一般认为应保留直肠4cm，由粪便的容积和压力刺激肠壁感受器，直肠容量性扩张刺激耻骨直肠肌及盆底肌肉，通过盆腔神经上传引起便意。拉下的口侧肠管，未能建立此种神经反射，对容量和压力刺激不敏感，积存一定量粪便以后，引起肠蠕动增加，胃结肠反射或压迫耻骨直肠肌及盆底肌肉出现排便感，以致排便次数无明显规律。本组排便控制优良率达97%，吻合口在齿状线以上，肛门括约肌都可达到控制不成形便，和在齿线以下的有明显意义差异。吻合中在齿状线以下4例可以控制稀便，其中3例行耻骨直肠环修补术，说明肛门外括约肌和耻骨直肠肌在主观控制排便、保证排便紧急状态起重要作用。保留直肠内括约肌可以防止非排便状态下粪液外溢、污染内裤，说明肛门内括约肌保证肛管完全闭合状、防止粪液外溢是不可缺少的。齿状线以上2cm直肠内覆移行上皮，受体神经支配，只要保留齿线上2cm左右表皮就可以区分排气排便，对便意减弱的病人依靠体神经区分感觉，建立新的排便反射、维持恢复排便功能[3]。本组低位吻合术后3～6个月都基本恢复到满意程度。用徐忠法的五项评价比较环扎式吻合和吻合器吻合术后排便功能恢复情况[4](表5)。吻合器吻合术后需12～24个月可以恢复到比较满意程度。环扎式吻合不残留吻合针和缝线，无异物反应，不需游离肛侧直肠，无损伤肠壁神经之虞，保留部分排便反射，排便功能恢复较快。本组有2例狭窄，3例局部复发。减少吻合口狭窄及近侧肠管套叠覆盖，防止吻合口及盆腔复发才能保证良好排便功能。
, 百拇医药
参考文献
[1] 徐忠法，左文述，刘 奇.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科技出版社，1993，259.
[2] Parks AG.Pesection and suturd coloanal anastomosis for rdctal carcinoma.Br J Surg,1982,69:301.
[3] 张庆荣.临床肛门大肠外科学.天津：天津科技翻译出版公司，1991，21.
[4] 佐治重丰，车修次，桥本俊幸.直肠癌に する超低位直肠前方切除术.临床外科，1993，48(9)：1177., 百拇医药
单位：青岛市(266043)山东省青岛市第四人民医院外科
关键词：直肠癌 低位吻合 排便功能
齐鲁肿瘤杂志980319
摘 要 目的 评价低位直肠癌低位吻合术后排便功能。方法 对67例低位直肠癌用经肛门环扎结肠直肠(肛管)吻合术，术后随访排便功能2～3年。以徐忠法五项十分评价标准，结合肛门指诊，吻合口位置，术后时间综合分析判断。结果 排便功能优良率71%，吻合平面在外科肛管：排便控制良可率100%；正常便意76%；排便感觉区分率98%。肌间沟平面：排便控制良可率80%左右，排便次数无一定规律。结论 吻合平面与排便功能有关，保留解剖肛管可有良好控制力。区分感觉和吻合平面无关。保留正常便意需保留齿线以上2～4cm直肠。术后3～6个月排便功能有一定程度恢复。
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Evaluation of Anal Function in Rectal Carcinoma after Low Anastomosis Operation
Han Fanghai,Wu Lingyun，Liu Zhangyang,et al.
(Department of surgery,Fourth People Hospital,Qingdao 266043)
Abstract Objectives To evaluate of anal function in rectal carcinoma patients after low anastomosis operation.Methods 67 cases of low rectal carcinoma were followed up for 1～3years about anal function after circumdesisal colon～rectum(anal) anastomosis through anus.The analysis and decision were done according to Xu Zhongfa valuating standard digital examination of rectum,anastomotic position and postoperative period.Results The rate of good anal function was 71%.The anastomotic position was at surgical anal level,normal anal function was 100%;at anatomical anal level,normal anal function 100%,mormal sensation of defecation 48%,ability to distinguish different sensation of defecation 98%;at white line level,normal anal function 86%,normal sensation of defecation 33%,ability to distinguish different sensation of defecation 80%.There wasn't a certain regulation about numbers of defecation.Conclusions Anastomotic position related with anal function.The control of defecation was normal in remaining anatomical anal.There wasn't relation between anastomotic position and ability to distinguish sensation.The sensation of defecation was normal if rectum of 2-4 cm above dentaleline was remained.And function recovered in some degre during 3-6 months after operation.
, 百拇医药
Key words Rectal carcinoma Low anastomosis
我院自1993～1995年对低位直肠癌进行了环扎式结肠-直肠(肛管)吻合术。随访了67例病人，评价其排便功能，报告如下。
1 材料与方法
1993年～1995年随访了直肠癌低位吻合术后1～3年共67例病人的排便功能。因有吻合口狭窄2例，局部复发3例外，对62例进行了分析。其中，男40例，女22例，年龄33～69岁，平均年龄54.9±1.6岁。用支撑吻合管完成结肠-直肠(肛管)吻合术(图1)其中吻合平面：括约肌间沟14例，解剖肛管23例，外科肛管23例。根据肛门控制力、便意、排便感觉、排便次数、时间，结合肛门指诊，评价排便功能。统计学用X2检验。
2 结果
, 百拇医药
2.1吻合平面与肛门控制力 排便时能控制稀便者为良，能控制成形便不能控制稀便者为一般，不能控制成形便者为差。
表1 吻合平面与肛门控制力
总例数
良
一般
差
肛间沟
14
4
8
2
解剖肛管
, 百拇医药
23
16
7
0
外科肛管
25
18
7
0
合计
62
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2.2 吻合平面与便意表2 吻合平面与便意
正常(百分比%)
异常～无(百分比%)
肛间沟
3(22)
11(78)
解剖肛管
11(48)
12(52)
外科肛管
19(76)
6(24)
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合计
33(53)
29(47)
P <0.012.3 吻合平面与排便感觉 能够区分排气、排便并能感觉排便全过程为优，能区分排气、排便为可，不能区分排气、排便为差。
表3 吻合平面与排便感觉
总例数
优(百分比%)
可(%)
差(%)
肛间沟
14
, 百拇医药
8(57)
3(21.5)
3(21.5)
解剖肛管
23
12(52)
9(39)
2(8)
外科肛管
25
14(56)
11(44)
0(0)
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合计
62
34
23
5
P>0.052.4 手术后时间与肛门控制力
表4 手术后时间与肛门控制力
总例次数
良
一般
差
肛间沟
16
, http://www.100md.com
5
9
2
解剖肛管
30
12
15
3
外科肛管
36
28
8
0
合计
, 百拇医药
2282*
45
32
5
*排便例次数 P<0.01
2.5 肠癌环扎式低位吻合术后与吻合器术后排便评分比较
表5 环扎式位吻合术后与吻合器术后排便评分比较
3 讨论
正确评论直肠癌低位吻合术后排便功能是决定保肛手术临床价值的关键。评价排便功能检查方法较多，尽管测定肛管、直肠压力、容量正常，术后排便功能并不满意。本文以排便时肛门控制力、排便时感觉、便意、排便次数、排便时间综合分析来评价排便功能实际情况[1]。吻合口在齿线以下(肌间沟)者22%有正常便意。吻合口在齿线以上0～2cm(解剖肛管)者48%有正常便意。吻合口在齿线以上2cm以上(外科肛管)者76%有正常便意。说明维持完整的便意应保留齿线以上2cm以上直肠(盆腔出口处)。吻合口在解剖肛管的部分病例排便次数无明显规律，2～4天排便1次，每次20～40分钟不等，伴有排便不尽感，需6～20次达到排便满意。便后肛门周围疼痛、湿疹，粪块由干硬、黄软到稀便，其排便次数无明显规律性和Park在1982年报道一致[2]。排便反射的建立有赖于肛侧直肠肛管长度，维持正常便次数一般认为应保留直肠4cm，由粪便的容积和压力刺激肠壁感受器，直肠容量性扩张刺激耻骨直肠肌及盆底肌肉，通过盆腔神经上传引起便意。拉下的口侧肠管，未能建立此种神经反射，对容量和压力刺激不敏感，积存一定量粪便以后，引起肠蠕动增加，胃结肠反射或压迫耻骨直肠肌及盆底肌肉出现排便感，以致排便次数无明显规律。本组排便控制优良率达97%，吻合口在齿状线以上，肛门括约肌都可达到控制不成形便，和在齿线以下的有明显意义差异。吻合中在齿状线以下4例可以控制稀便，其中3例行耻骨直肠环修补术，说明肛门外括约肌和耻骨直肠肌在主观控制排便、保证排便紧急状态起重要作用。保留直肠内括约肌可以防止非排便状态下粪液外溢、污染内裤，说明肛门内括约肌保证肛管完全闭合状、防止粪液外溢是不可缺少的。齿状线以上2cm直肠内覆移行上皮，受体神经支配，只要保留齿线上2cm左右表皮就可以区分排气排便，对便意减弱的病人依靠体神经区分感觉，建立新的排便反射、维持恢复排便功能[3]。本组低位吻合术后3～6个月都基本恢复到满意程度。用徐忠法的五项评价比较环扎式吻合和吻合器吻合术后排便功能恢复情况[4](表5)。吻合器吻合术后需12～24个月可以恢复到比较满意程度。环扎式吻合不残留吻合针和缝线，无异物反应，不需游离肛侧直肠，无损伤肠壁神经之虞，保留部分排便反射，排便功能恢复较快。本组有2例狭窄，3例局部复发。减少吻合口狭窄及近侧肠管套叠覆盖，防止吻合口及盆腔复发才能保证良好排便功能。
, 百拇医药
参考文献
[1] 徐忠法，左文述，刘 奇.现代肛肠肿瘤外科学.济南：山东科技出版社，1993，259.
[2] Parks AG.Pesection and suturd coloanal anastomosis for rdctal carcinoma.Br J Surg,1982,69:301.
[3] 张庆荣.临床肛门大肠外科学.天津：天津科技翻译出版公司，1991，21.
[4] 佐治重丰，车修次，桥本俊幸.直肠癌に する超低位直肠前方切除术.临床外科，1993，48(9)：1177., 百拇医药